Thẻ bệnh nhân ngoại trú: nó là gì và tại sao lại cần nó?

Thẻ bệnh nhân ngoại trú là gì? Câu trả lời cho câu hỏi này bạn sẽ học từ bài báo này. Ngoài ra, sự chú ý của bạn sẽ được cung cấp thông tin về những gì đang được tạo ra cho tài liệu như vậy, những mục nó bao gồm, vân vân.

Thông tin chung

Thẻ bệnh nhân ngoại trú là một tài liệu y tế. Trong đó, các bác sĩ điều trị giữ một bản ghi của các trị liệu quy định và lịch sử y tế của bệnh nhân của họ. Cần lưu ý rằng thẻ như vậy là một trong những tài liệu cơ bản của bệnh nhân đang trải qua điều trị và khám tại các bệnh viện ngoại trú và ngoài bệnh nhân. Hình thức hồ sơ y tế là như nhau đối với tất cả các cơ sở y tế. Một tài liệu như vậy được thiết lập cho mỗi bệnh nhân khi lần đầu tiên được nhập viện.

Bản đồ y tế và vai trò của nó trong thực tiễn

Thẻ của bệnh nhân ngoại trú, trên hết, là cơ sở cho bất kỳ hành động pháp lý nào (nếu có). Hơn nữa, điền đúng lịch sử y tế của bệnh nhân đã cho bác sĩ một giá trị giáo dục tuyệt vời, vì nó làm tăng ý thức trách nhiệm trong đó. Cần lưu ý rằng tài liệu này thường được sử dụng trong các trường hợp bảo hiểm (do mất sức khoẻ của người được bảo hiểm).

Bản đồ đầy không chính xác

Nếu thẻ y tế của bệnh nhân ngoại trú đã được điền không đầy đủ hoặc đã bị mất bởi cơ quan đăng ký, bệnh nhân có thể nộp đơn yêu cầu bồi thường cho cơ sở giáo dục. Nhân tiện, trong một số phòng khám có thực hành như cố ý mất hồ sơ bệnh án. Theo nguyên tắc, điều này xảy ra trong trường hợp kết cục lâm sàng kém, nhầm lẫn trong kê đơn thuốc và các thủ tục, vv

Một trong những phương tiện để cải thiện sự an toàn của thẻ ngoại trú là việc giới thiệu các phiên bản điện tử của họ. Nhưng phương pháp này có hai mặt: nhờ các tài liệu như vậy, có thể theo dõi các chuỗi thay đổi của họ khá dễ dàng, mặc dù thẻ điện tử đã ban hành không có hiệu lực pháp luật.

Nội dung của thẻ

Thẻ y tế của một bệnh nhân ngoại trú bao gồm các hình thức thông tin nhanh chóng và dài hạn. Hãy xem xét nội dung của chúng cụ thể hơn.

1. Các hình thức thông tin hoạt động bao gồm các chèn chính thức để ghi lại lần đầu tiên của bệnh nhân được chuyển đến bác sĩ, cũng như cho bệnh nhân có FLU, đau thắt ngực và các bệnh hô hấp cấp. Thêm vào đó, chúng chứa chèn vào một lần ghé thăm lặp lại, một giai đoạn epicrisis cho hoa hồng tư vấn. Các mẫu đơn này được điền vào khi bệnh nhân đến bác sĩ ở nhà hoặc tại quầy tiếp tân ngoại trú, và được dán vào gốc của thẻ.
2. Các hình thức thông tin dài hạn chứa các dấu hiệu cảnh báo, thông tin về các kiểm tra dự phòng, các phiếu ghi chép các chẩn đoán đã được xác định và các bảng quy định về bất kỳ loại thuốc phiện nào. Những chèn này thường được gắn vào bìa của thẻ.

Các nguyên tắc cơ bản của bản đồ

Một thẻ bệnh nhân ngoại trú là cần thiết cho:

• Mô tả tình trạng bệnh nhân, kết quả điều trị, điều trị và các biện pháp chẩn đoán và các thông tin khác;
• Tuân thủ lịch trình các sự kiện ảnh hưởng đến việc thông qua các quyết định về tổ chức và lâm sàng;
• Phản ánh các yếu tố thể chất, xã hội, sinh lý và các yếu tố khác ảnh hưởng đến bệnh nhân trong suốt quá trình bệnh lý;
• Sự hiểu biết và tuân thủ của bác sĩ tham gia với tất cả các sắc thái pháp lý của các hoạt động của mình, cũng như tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án;
• Khuyến cáo cho bệnh nhân sau khi khám xong và kết thúc điều trị.

Yêu cầu đăng ký thẻ

Thẻ bệnh nhân ngoại trú phải được điền đầy đủ theo đúng quy định. Ông phải:

• Chỉ điền trang tiêu đề theo Lệnh số 255 của Bộ Y tế và Phát triển Xã hội Liên bang Nga ngày 22 tháng 11 năm 2004;
• Phản ánh mọi phàn nàn của bệnh nhân, tiền sử bệnh, chẩn đoán lâm sàng, kết quả khám bệnh, điều trị và chẩn đoán, tư vấn lặp lại và thông tin về giám sát trước bệnh viện;
• Ghi lại và xác định các yếu tố nguy cơ có thể làm nặng thêm mức độ nghiêm trọng và tiến trình của căn bệnh, cũng như ảnh hưởng đến kết cục của nó;
• Ghi lại thời gian và ngày của mỗi bản ghi;
• Cung cấp thông tin âm thanh và khách quan sẽ bảo vệ nhân viên y tế khỏi Khiếu nại hoặc kiện tụng;
• Chỉ định bất kỳ bổ sung và thay đổi nào với ngày giới thiệu và chữ ký của bác sĩ;
• Một cách kịp thời, gửi bệnh nhân đến khám xã hội hoặc cuộc họp của ủy ban y khoa;
• Giải thích điều trị theo quy định cho bệnh nhân thuộc nhóm ưu đãi;
• Đối với bệnh nhân có đặc quyền, cung cấp cho việc phát hành các đơn thuốc trong ba lần, một trong số đó phải được dán vào thẻ.

Mỗi mục chỉ có chữ ký của bác sĩ điều trị với một bảng điểm của tên của mình. Không được phép ghi chép mà không liên quan gì đến việc giúp đỡ bệnh nhân. Tất cả các dấu hiệu trên hồ sơ bệnh án phải được xem xét, hợp lý và nhất quán. Đặc biệt chú ý đến những hồ sơ đã được tiến hành trong các trường hợp chẩn đoán phức tạp, cũng như trong việc cung cấp chăm sóc cấp cứu.